Revize zdravotnické dokumentace a právní audit
Zkontroluji informovaný souhlas, revers, vnitřní řád nebo jiný dokument používaný ve vaší ambulanci či zdravotnickém zařízení. U širšího auditu prověřím také související záznamy a postupy pracoviště.
Zjistíte, kde vznikají právní rizika, co je potřeba změnit a jak dokumentaci správně používat v každodenním provozu.
Od jednoho dokumentu po širší právní audit · rozsah, výstup, cenu i termín domluvíme předem
Potřebujete zkontrolovat jeden dokument, nebo širší oblast?
Rozsah služby se přizpůsobí tomu, co skutečně potřebujete. Nemusíte objednávat audit celého zařízení, pokud si chcete ověřit pouze jeden formulář nebo konkrétní postup.
Revize konkrétního dokumentu
Vhodná, pokud potřebujete zkontrolovat nebo upravit například informovaný souhlas, revers, poučení pro pacienta, vnitřní řád či jiný dokument.
Revize může zahrnovat:
- právní posouzení stávajícího znění;
- označení chybějících, nejasných nebo rizikových částí;
- konkrétní připomínky a návrhy úprav;
- přepracování dokumentu nebo vytvoření nového znění;
- doporučení, kdy a jak dokument používat a co zaznamenat do zdravotnické dokumentace.
Právní audit dokumentace a postupů
Vhodný, pokud chcete prověřit větší soubor dokumentů nebo nastavení vybrané oblasti provozu.
Audit může zahrnovat:
- kontrolu formulářů, vnitřních pravidel a dalších podkladů;
- posouzení anonymizovaného vzorku záznamů ve zdravotnické dokumentaci;
- porovnání písemných dokumentů se skutečným postupem pracoviště;
- přehled zjištěných rizik a doporučených změn;
- určení priorit a návrh dalšího postupu.
Audit lze zaměřit například na informovaný souhlas, odmítání péče, péči o nezletilé pacienty, poskytování informací osobám blízkým nebo vyřizování stížností.
Právní audit nenahrazuje klinický ani akreditační audit. Zaměřuje se na právní stránku dokumentace a souvisejících postupů.
Formulář sám o sobě právní jistotu nevytvoří
Samotný podpis pacienta na formuláři informovaného souhlasu nebo reversu zdravotnické zařízení automaticky neochrání. Ze zdravotnické dokumentace musí být také zřejmé, jaké informace pacient dostal, v jaké situaci se rozhodoval a jak zdravotníci dále postupovali.
Rizika často vznikají proto, že:
formuláře nebyly několik let aktualizovány a nezohledňují změny právní úpravy;
jeden obecný dokument slouží pro různé výkony a situace;
dokument neodpovídá skutečnému postupu pracoviště;
různé dokumenty si vzájemně odporují;
personál neví, kdy formulář použít a co současně zaznamenat;
podstatný rozhovor nebo rozhodnutí pacienta nejsou v dokumentaci dostatečně zachyceny.
Cílem revize není přidávat další formuláře podepisované „pro jistotu“. Smyslem je nastavit praktický a právně obhajitelný postup, který respektuje práva pacienta a současně chrání zdravotníky i poskytovatele.
Co lze zkontrolovat?
Dokumenty pro pacienty
- informované souhlasy;
- reversy a záznamy o odmítnutí péče;
- poučení před výkonem, při propuštění nebo pro domácí péči;
- dokumenty používané při péči o nezletilé pacienty;
- určení osob oprávněných k informacím.
Záznamy ve zdravotnické dokumentaci
- poučení, souhlas a odmítnutí péče;
- schopnost pacienta rozhodovat;
- poskytování péče bez souhlasu;
- komunikaci s rodinou a osobami blízkými;
- opravy a doplnění dokumentace.
Vnitřní pravidla a postupy
- vnitřní řád;
- přítomnost doprovodu a pořizování nahrávek;
- poskytování informací osobám blízkým;
- odchod pacienta nebo odmítnutí péče;
- přijímání a vyřizování stížností;
- odmítnutí přijetí pacienta nebo ukončení péče.
Konkrétní rozsah se vždy přizpůsobí druhu poskytované péče, velikosti zařízení a situacím, které vaše pracoviště skutečně řeší.
Jaký výstup obdržíte?
Podobu výstupu si domluvíme podle toho, k čemu jej potřebujete a kdo s ním bude dále pracovat.
Může jít například o:
přehlednou tabulku zjištěných problémů, rizik a doporučených změn;
připomínky a návrhy úprav přímo v dokumentech;
přepracované nebo nově vytvořené znění konkrétních formulářů;
písemnou právní analýzu;
doporučení, jak má na dokument navazovat postup personálu;
plán změn seřazených podle naléhavosti;
závěrečnou konzultaci k výsledkům.
Výstup tak může být stručným pracovním podkladem pro odpovědného zaměstnance i podrobně zpracovanou analýzou pro vedení zařízení.
Jak probíhá revize nebo audit?
1. Popíšete, co potřebujete
Sdělíte mi, jaké dokumenty nebo oblast chcete prověřit, jaký problém řešíte a k čemu má výsledek sloužit. Následně si domluvíme bezpečný způsob předání potřebných podkladů.
2. Domluvíme rozsah, cenu a termín
Po orientačním seznámení s podklady navrhnu rozsah práce a vhodnou podobu výstupu. Obdržíte odhad časové náročnosti, předpokládanou cenu a termín dokončení.
Pokud by už samotné nacenění vyžadovalo podrobnější studium rozsáhlých podkladů, upozorním vás na to předem.
3. Provedu revizi a předám výsledek
Práci zahájím až po potvrzení zadání, ceny a termínu. U většího auditu můžeme postupovat po jednotlivých oblastech nebo jej rozdělit do několika etap.
Po dokončení obdržíte sjednaný výstup. Podle potřeby můžeme výsledky společně projít nebo na revizi navázat školením zaměstnanců.
Kolik stojí revize zdravotnické dokumentace?
Moje hodinová sazba je 3 000 Kč.
Celková cena závisí zejména na:
počtu a rozsahu dokumentů;
jejich vzájemné provázanosti;
rozsahu prověřovaných postupů;
požadované podobě a podrobnosti výstupu.
Před zahájením práce obdržíte odhad časové náročnosti a ceny. Pokud se v průběhu ukáže potřeba podstatně rozšířit zadání, nejprve s vámi domluvím další postup.
U většího auditu lze začít nejrizikovější oblastí a teprve podle výsledku rozhodnout o pokračování.
Kdo bude dokumentaci posuzovat?
Revizi i audit vede Mgr. Věra Jedličková, advokátka se specializací na zdravotnické právo.
Dlouhodobě se věnuji informovanému souhlasu, odmítnutí péče, zdravotnické dokumentaci, péči o nezletilé pacienty, právům osob blízkých, stížnostem a sporům ve zdravotnictví.
Díky své praxi znám nejen právní úpravu, ale také situace, z nichž později vznikají stížnosti a spory. Při revizi ani auditu proto neposuzuji pouze znění dokumentů, ale také to, zda odpovídají reálnému provozu a zda na ně navazují právně obhajitelné a prakticky použitelné postupy zdravotníků.
Časté otázky
Musíme objednat audit celého zařízení?
Ne. Můžete si nechat zkontrolovat jeden dokument, menší soubor formulářů nebo pouze vybranou oblast. U rozsáhlejšího auditu lze práci rozdělit do několika etap.
Musíme při poptávce poslat všechny dokumenty?
Ne. Nejprve stačí stručně popsat, co chcete prověřit a jaký je přibližný rozsah podkladů. Následně si domluvíme, které dokumenty jsou pro přesnější odhad potřeba a jak je předáte.
Lze revizi provést na dálku a bez osobních údajů pacientů?
Ano. Revize dokumentů i většina auditů mohou proběhnout na dálku. Formuláře a vzorky záznamů lze zpravidla předat v anonymizované podobě.
Můžete následně proškolit zaměstnance?
Ano. Na revizi může navázat konzultace s odpovědnými pracovníky nebo praktické školení týmu. Zaměstnanci tak nedostanou pouze nové dokumenty, ale budou také vědět, kdy a jak je správně používat.
Chcete zkontrolovat konkrétní dokument nebo širší oblast?
Stručně popište, co potřebujete prověřit. Podle rozsahu podkladů a požadovaného výsledku navrhnu další postup, podobu výstupu, cenu a termín.
Odesláním poptávky si službu neobjednáváte a nevzniká vám povinnost cokoli hradit.
V prvním kontaktu neposílejte dokumenty obsahující jména ani jiné identifikační údaje pacientů. Způsob předání podkladů domluvíme následně.