Otázky nahlížení do zdravotnické dokumentace jsou denním chlebem mé práce.
Pravidelně se setkávám s nějakými problémy já anebo klient, pokud chceme do zdravotnické dokumentace nahlédnout.
Evergreen je otálení a dlouhá čekací doba, než se podaří získat termín. Někdy trvá třeba i 14 dní, než vůbec zdravotnické zařízení zareaguje na žádost o nahlédnutí.
S překvapením na straně zdravotnického personálu se setkávám často také když vytáhnu foťák a začnu dokumentaci fotit.
Už ojedinělé, jsou v mé praxi případy, kdy je třeba za nahlédnutí do zdravotnické dokumentace zaplatit. To ovšem přisuzuji tomu, že zdravotnická zařízení jsou zdrženlivější s požadavkem na úhradu vůči advokátce, protože nepochybně vědí, že k tomu nejsou oprávněna. Naopak vůči klientovi se nezdráhají požadovat třeba i 1230 Kč za výpis ze zdravotnické dokumentace (aktuálně naposledy v prosinci 2024 za 18 stran).
Ačkoli vnímám posun v problematice nahlížení a zdá se, že dnes už není potřeba se soudit o možnost nahlédnout, problémů je stále mnoho, a proto si téma zaslouží samostatný článek.
Právo nahlížet do zdravotnické dokumentace
Právo nahlížet do zdravotnické dokumentace mají pacienti od roku 2007, kdy byl v tomto směru novelizován tehdejší zákon o péči o zdraví lidu č. 20/1966 Sb. (od roku 2012 nahrazen zákonem č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách a podmínkách jejich poskytování (zákon o zdravotních službách), dále jen „zákon o zdravotních službách“).
Je zdravotnická dokumentace majetek lékaře?
V dávnější minulosti, ještě před účinností zákona o zdravotních službách se objevily spory o tom, jestli je zdravotnická dokumentace majetek lékaře nebo pacienta. Pacienti zdravotnickou dokumentaci požadovali například při přestupu od praktického lékaře pro děti a dorost k praktickému lékaři pro dospělé.
Spor se dostal až k Nejvyššímu soudu ČR, který jednoznačně řekl, že nosič, na kterém jsou informace zachyceny je majetkem lékaře. Nicméně pacient má právo informace o svém zdravotním stavu, které jsou obsahem zdravotnické dokumentace, vyžadovat, nahlížet do ní a pořizovat si z ní kopie dle zákona o zdravotních službách.
Kdo může nahlížet?
Nahlížet do zdravotnické dokumentace a pořizovat si její výpisy nebo kopie může v přítomnosti zaměstnance pověřeného poskytovatelem:
- Pacient, zákonný zástupce pacienta nebo opatrovník pacienta
- Osoby určené pacientem, zákonným zástupcem nebo opatrovníkem pacienta, pěstoun, jiná pečující osoba
- Osoby blízké zemřelému pacientovi v rozsahu stanoveném v § 33 odst. 4 zákona o zdravotních službách
Podmínkou je, že se tak musí dít v přítomnosti zaměstnance pověřeného poskytovatelem a nahlížení nesmí narušit poskytování zdravotních služeb (§ 65 odst. 1 zákona o zdravotních službách). Nebuďte proto překvapení, když po celou dobu, co budete dokumentaci fotit s vámi bude v místnosti zdravotnický pracovník.
Ačkoli je to běžné právo pacienta, stává se, že se člověk nesetká s úplně vlídným přijetím a může vnímat určitý tlak na rychlost svého počínání. Není třeba se tím ale nechat rozhodit, protože právo pacienta je časově neomezené a v extrémním případě si může zdravotnickou dokumentaci klidně pročítat celý den. V takovém případě si lze představit, že by nahlížení mohlo být přerušeno a navrhnut další termín tak, aby nedošlo k narušení poskytování zdravotních služeb vytížením zdravotnického pracovníka.
Nahlížet dále pak mohou ještě bez souhlasu pacienta určité osoby, které tak činí buď v zájmu pacienta nebo další osoby, které k tomu zákon výslovně zmocňuje, jako jsou například medici, soudní znalci, Veřejný ochránce práv a další (úplný výčet najdete v § 65 odst. 2 zákona o zdravotních službách).
Výpis nebo kopie, a je v tom rozdíl?
Je v tom rozdíl, a poměrně zásadní. Rozhodující je, k čemu zdravotnickou dokumentaci následně hodláte použít.
Výpis je pouze shrnutí podstatných informací ze zdravotnické dokumentace.
Obsahuje minimálně:
- základní údaje z anamnézy doplněné o údaje nezbytné k účelu, pro který je výpis vydáván,
- informace o posledně zjištěném zdravotním stavu pacienta a rozpis jím užívaných léčivých přípravků, potravin pro zvláštní lékařské účely a používaných zdravotnických prostředků,
- diagnostický souhrn,
- stručné zhodnocení dosavadního vývoje zdravotního stavu pacienta, včetně reakcí na dosavadní léčbu a dynamiky vývoje výsledků laboratorních a dalších pomocných vyšetření,
- další podstatné informace včetně informací z posudkové péče.
Použijete jej pravděpodobně pro účely pracovnělékařské prohlídky nebo při změně registrujícího lékaře.
Naproti tomu kopie zdravotnické dokumentace musí obsahovat veškeré záznamy, obsažené ve zdravotnické dokumentaci. Kopii budete potřebovat, pokud budete chtít zdravotnickou dokumentaci prostudovat důkladně a je nezbytná pro další kroky, jako je stížnost, žaloba, trestní oznámení apod.
Dávejte si proto pozor, co Vám zdravotnické zařízení nabízí. Můžete chtít jak výpis, tak kopii. Někdy se mi ale stává, že klient přijde pouze s výpisem, protože neví, že mezi kopií a výpisem je rozdíl a je třeba žádat znovu o celou kopii případně jít nahlédnout a vyfotit.
Stáhněte si zdarma e-knihu „Když se rozhodujete za dva – Informovaný souhlas v porodnici srozumitelně, prakticky a respektem“
Vyfotit vlastními prostředky nebo požádat o vyhotovení kopie?
Stále se mi stává, že je personál překvapen, když vezmu foťák a začnu zdravotnickou dokumentaci list po listu fotit. Přesto pacient má právo pořídit si kopii nebo výpis vlastními prostředky. Vyplývá to z § 66 odst. 1 zákona o zdravotních službách:
Pokud si osoba, která je podle § 65 odst. 1 nebo odst. 2 písm. b) až k) oprávněná k pořízení výpisu nebo kopie zdravotnické dokumentace, nepořídí výpis nebo kopii vlastními prostředky na místě, pořídí kopii zdravotnické dokumentace poskytovatel.
Jakýkoli údiv ze strany zdravotnického personálu tak není na místě, protože tato „novinka“ je v zákoně o zdravotních službách výslovně od samého počátku, tedy od roku 2012.
Je na vás, jestli zvolíte raději kopii vlastními prostředky nebo zhotovení kopie poskytovatelem. Jako advokátka doporučuji z opatrnosti spíše variantu vyfotit si dokumentaci vlastním fotoaparátem. Jedině tak si můžete být jistí, že máte skutečně všechno. Jestliže potřebujete dokumentaci kvůli řešení předchozího problému u poskytovatele zdravotních služeb, je dotyčný v pozici protistrany a dá se tudíž předpokládat, že nemusí při kopírování dokumentace vynaložit stoprocentní péči a může se stát, že některá část se nedopatřením neokopíruje.
Tip: Při focení dbejte na to, abyste měli dostatek světla, vše bylo dobře čitelné a okraje byly co nejmenší. Zjednodušíte si tím následnou práci s fotkami, které budete přikládat jako důkazy ke svým podáním.
Lhůta pro nahlížení
V praxi jsem se setkala s tím, že zdravotnické zařízení považovalo za začátek lhůty pro vyhotovení výpisu moment platby. To je však zcela špatně.
Zákon o zdravotních službách pro nahlížení do zdravotnické dokumentace lhůtu nestanoví. Poskytovatel je tak povinen umožnit nahlédnutí hned, jak to je možné, aniž by to narušovalo poskytování zdravotních služeb. Je tak možné, že požadavek nahlédnout ještě za hospitalizace může být splněn v řádu hodin, pokud je dokumentace zrovna používána. U dokumentace založené v archivu může její vyhledání a umožnění nahlédnout trvat i několik dní.
Ze zkušenosti vím, že poskytovatelé zdravotních služeb nebývají příliš akční s vyhledáváním zdravotnické dokumentace. Jestliže na ni spěcháte, bude nejspíš potřeba umožnění nahlédnout urgovat (telefonicky, e-mailem, datovou schránkou apod.).
Lhůta pro pořízení výpisu nebo kopie zdravotnické dokumentace
Na pořízení výpisu ze zdravotnické dokumentace nebo kopie má poskytovatel ze zákona 30 dní od obdržení žádosti, pokud z jiného právního předpisu nevyplývá něco jiného nebo pokud nebyla dohodnuta jiná lhůta.
Pozor proto na to, co ve zdravotnickém zařízení podepisujete za dokumenty, aby se nestalo, že si nedopatřením dohodnete jinou lhůtu.
V každém případě si ale v současné době nemůžete dohodnout počátek běhu lhůty „od zaplacení“, protože platbu za výpis ze zdravotnické dokumentace není poskytovatel oprávněn požadovat a je požaduje-li, je to přestupek. K tomu podrobněji v tomto článku.
Poplatky spojené s nahlížením do zdravotnické dokumentace
Nahlížení do zdravotnické dokumentace není ze zákona možné zpoplatnit. To však nemění nic na tom, že řada poskytovatelů za nahlížení do zdravotnické dokumentace platby běžně požaduje, a to například i 600 Kč za vyhledání a 200 Kč za každou započatou půlhodinu přítomnosti pracovníka (resp. mají to v ceníku na svých webových stránkách).
Pokud jde o pořizování výpisů nebo kopií poskytovatelem zdravotních služeb, platilo dříve, že poskytovatel mohl požadovat pouze účelně vynaložené náklady, tedy náklady za papír, tisk, poštovné, příp. čas pracovníka.
Od 1.10.2024 platí nová právní úprava, podle které není poskytovatel zdravotních služeb oprávněn požadovat v souvislosti pořízením prvního výpisu nebo kopie zdravotnické dokumentace na žádost pacienta úhradu (§ 66 odst. 3 zákona o zdravotních službách).
Toto pravidlo ale platí pouze pro pacienta, zákonného zástupce pacienta nebo opatrovníka pacienta. Ostatní osoby, jako je osoba určená pacientem nebo osoba blízká zemřelému pacientovi, musí za výpis nebo kopii zdravotnické dokumentace zaplatit, ovšem opět pouze účelně vynaložené náklady.
Nahlížení do elektronicky vedené zdravotnické dokumentace
Poměrně oříšek je nahlížení do zdravotnické dokumentace vedené pouze v elektronické podobě. V takovém případě máte v zásadě tři možnosti, pokud to technické možnosti provozovatele dovolí:
- Nahlížet dálkovým přístupem
- Požadovat kopii zdravotnické dokumentace na technickém nosiči dat (CD, flashdisk)
- Požadovat listinnou podobu
Nejčastější variantou bude pravděpodobně zhotovení CD s kopií zdravotnické dokumentace poskytovatelem zdravotních služeb. Nevýhoda tohoto řešení je ale riziko ztráty metadat ohledně jednotlivých souborů a je pak složité přesně identifikovat, kdy byl který zápis zaznamenán a zda nebyl změněn. V zásadě proto nejlepší možnost, zachycující všechny informace, včetně času pořízení záznamu, pokud je pro vás důležitý, je dálkový přístup.
Podotýkám, že CD mechaniky už velká část počítačů prostě nemá, jedná se o zastaralou technologii. Věci jako CT snímky narážejí na to, že nemusí být možné je doma otevřít – bez ohledu na teorii o tom, že to „musí být možné.“