Není to poprvé, co se ke mně dostává případ, se kterým se v životě setká spousta lidí.
Píše mi zoufalá paní s dotazem, jak řešit následující situaci:
Její sedmdesátiletá matka byla hospitalizována a operována pro chronický subdurální hematom. Po operaci se výrazně zhoršil její psychický stav.
Matka trpěla již dříve Alzheimerovou chorobou, která ji ale zásadně neomezovala v běžném životě. Před nástupem do nemocnice venčila několikrát denně svého psa a byla schopná se o sebe postarat.
Po operaci ztratila schopnost mluvit. Podle lékařů je matka dezorientovaná, není schopna udělit souhlas s hospitalizací a tím pádem samozřejmě ani hospitalizaci odmítnout.
Matka pobyt v nemocnici těžce snáší. Není jí příjemně v cizím prostředí a každým dalším dnem schází čím dál víc. V nemocnici nechce být a chce domů, i kdyby tam měla zemřít. Bohužel ale není schopná artikulované řeči.
Podle zdravotníků kvůli dezorientaci nedokáže domyslet důsledky odmítnutí zdravotní péče. Tvrdí, že musí postupovat podle předpisů a nadále jí léčit. Možnost, že by za matku odmítla zdravotní péči dcera, nepřipouštějí.
Otázkou tedy je, jak může dcera postupovat a jestli má vůbec nějakou naději na propuštění své matky.
Kdy klient zdravotní péče není schopen úsudku
Samozřejmou součástí poskytování zdravotních služeb je práce s klienty, kteří nejsou schopni úsudku.
Mohou jimi být pacienti nedisponující plnou svéprávností, jako jsou nezletilí nebo osoby, které ve svéprávnosti omezil soud. Obě tyto skupiny mají svého zástupce, který za ně jedná. Zákonnými zástupci dětí jsou jejich rodiče, osoba omezená ve svéprávnosti pak bude mít soudem jmenovaného opatrovníka.
Druhou skupinou jsou klienti plně svéprávní, kteří nejsou v důsledku svého zdravotního stavu schopni vyslovit souhlas s poskytováním zdravotních služeb, a to kvůli trvalé nebo přechodné duševní poruše. Takovou duševní poruchou může být například bezvědomí, ale i vliv psychofarmak nebo návykových látek. Samozřejmě také duševní onemocnění, jako je Alzheimerova choroba.
Tito pacienti nejsou soudem omezeni ve svéprávnosti, nemají proto opatrovníka, přesto ale fakticky nejsou schopni právně jednat a rozhodovat o své léčbě.
Rozhodovací schopnost pacienta musí posuzovat neustále v průběhu léčby lékař. Je to pro něj klíčové obzvlášť v situacích, kdy pacient odmítá zdravotní péči. Lékař musí být schopen prokázat, že pacient tak učinil s plným vědomím následků a byl schopen je pochopit.
Co když se lékař a příbuzní neshodnou?
V praxi může nastat rozpor mezi příbuznými pacienta a lékařem. Příbuzní mohou být přesvědčeni o tom, že pacient svou vůli relevantně projevuje, byť ne slovy.
Posouzení schopnosti rozhodovat sám o sobě je ovšem otázkou medicínskou, a tedy je jí schopen posoudit výhradně lékař s využitím svých lékařských a psychologických dovedností nebo s využitím konzilia psychologem.[1]
Ve shora popsaném případě právě tento konflikt nastal. Lékaři trvali na tom, že pacientka je dezorientovaná a není schopna se ke své léčbě vyjádřit ani jinak, než slovně. Pacientka ovšem i při vizitě opakovaně pronesla: „Domů, domů“ a se slzami v očích kroutila odmítavě hlavou na dotaz, jestli souhlasí s hospitalizací.
I přesto, že tomuto vyjádření bylo přítomno několik zdravotníků, nebylo možné vůli pacientky brát jako relevantní. Skutečnost, že vyjádřila své přání ještě nedávalo zdravotníkům jistotu, že je schopná zvážit také všechny důsledky svého rozhodnutí.
Na druhou stranu to, že pacient není schopen artikulované řeči ještě neznamená, že není schopen posoudit následky svého rozhodnutí. Zdravotníci jsou povinni zkoumat schopnost pacienta rozhodovat se a hledat cesty, jak se s ním dorozumět, i kdyby to mělo spočívat v domluvených signálech (třeba mrknutí očí) pro „ano“, „ne“ a poměrně zdlouhavou komunikaci.
Jestliže zdravotní stav pacienta nedovoluje vyjádření vůle standardním způsobem, přesto ale je schopen svoji vůli vyjádřit jinak, musí s ním zdravotníci komunikovat.
V praxi pak zdravotnický pracovník zaznamená nepochybný projev vůle pacienta do zdravotnické dokumentace. Popíše zároveň způsob, jak pacient vůli projevil a zdravotní důvody, které mu brání ve vyjádření standardním způsobem. Takový záznam podepíše zdravotnický pracovník a svědek (§ 34 odst. 6 zákona č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách a podmínkách jejich poskytování (zákon o zdravotních službách), dále jen „zákon o zdravotních službách“).
Co mohou příbuzní dělat, pokud nesouhlasí s posouzením lékaře ohledně psychického stavu pacienta?
Jestliže se nepodaří příbuzným s lékařem domluvit ke spokojenosti zúčastněných, mají i osoby blízké pacienta určité právní nástroje, jak situaci řešit. Toto oprávnění mají pouze osoby blízké pacienta (nikoli osoba, kterou pacient při příjmu určil viz níže). Rodinné vztahy jsou složité, a tak ne každý příbuzný musí být vždy i osobou blízkou. Kdo je osobou blízkou naleznete v § 22 občanského zákoníku.
Nejsou-li osoby blízké spokojeny s postupem zdravotníků, mohou podat stížnost.
Podle § 93 odst. 1 zákona o zdravotních službách:
Proti postupu poskytovatele při poskytování zdravotních služeb nebo proti činnostem souvisejícím se zdravotními službami může podat stížnost
a) pacient,
b) zákonný zástupce nebo opatrovník pacienta,
c) osoba blízká v případě, že pacient tak nemůže učinit s ohledem na svůj zdravotní stav nebo pokud zemřel, nebo
d) osoba zmocněná pacientem.
Než si budete stěžovat, doporučuji pokusit se domluvit a vše si se zdravotníky vysvětlit. K razantnějším řešením pak přistoupit až pokud všechny ostatní cesty selžou.
Jestliže člověk nechce být hospitalizován a každým dalším dnem v nemocnici schází, bude pravděpodobně potřeba řešit situaci rychle. Jestliže máte pocit, že pacient je schopen se rozhodovat a lékař situaci špatně vyhodnotil, doporučuji nejprve ústně namítat nedostatečné zhodnocení psychického stavu pacienta a žádat posouzení psychologem.
Zákon o zdravotních službách nevyžaduje, aby stížnost byla písemná. Lze si proto stěžovat i ústně. Takový postup nevylučuje následné podání písemné stížnosti.
Nebudou-li osoby blízké se svými námitkami ohledně nedostatečného posouzení zdravotního stavu pacienta úspěšné, je třeba obrátit se se stížností na primáře nebo přímo na vedení nemocnice.
Problém lze řešit telefonicky, e-mailem nebo písemně poštou či datovou schránkou. První dva případy mohou být sice rychle vyřízeny, ale nemáte žádný doklad o tom, že stížnost skutečně došla na patřičná místa. Telefonát mohl být zapomenut a e-mail mohl skončit ve spamu. Je proto potřeba s tímto rizikem počítat a zvážit, jakou nejlepší cestu zvolit, případně první dvě varianty telefonicky urgovat.
Nemocnice také může mít problém s jednoznačnou identifikací stěžovatele, protože zde není podpis. První dvě možnosti je proto potřeba brát spíše jako neoficiální cestu, která ale i přesto může zafungovat.
Pokud opět není stížnost vyřešena ke spokojenosti všech zúčastněných, následuje možnost podat stížnost k příslušnému správnímu orgánu, což bývá většinou krajský úřad (§ 93 odst. 2 zákona o zdravotních službách: Pokud osoba, která podala poskytovateli stížnost (dále jen „stěžovatel“), s jejím vyřízením nesouhlasí, může podat stížnost příslušnému správnímu orgánu, který tomuto poskytovateli udělil oprávnění k poskytování zdravotních služeb. Zároveň uvede důvody nesouhlasu s vyřízením stížnosti poskytovatelem.)
Tento postup už ale pravděpodobně nepovede k rychlému propuštění pacienta. V nejsložitějších případech může totiž správní orgán projednávat stížnost až přibližně 210 dní. Může se to stát v případě, kdy bude potřeba k posouzení případu ustanovit nezávislou komisi (§ 94 odst. 1 zákona o zdravotních službách). Minimální lhůta pro vyřízení stížnosti krajským úřadem je 30 dní.
Jmenování opatrovníka soudem
Můžete se setkat s radou, že je potřeba, aby byla osoba blízká soudem jmenována opatrovníkem pacienta. Takový postup není vyloučen a v určitých situacích může být praktické tuto cestu zvolit.
Nebude ale fungovat za situace, kdy cílem příbuzných je, aby se pacient už dále netrápil v nemocnici, protože léčbu nechce a chce domů, i kdyby měl doma zemřít. Nechce podstupovat další operace, které mu sice život prodlouží, ale jeho kvalita nebude sporná.
Proč nebude fungovat? Protože ani soudem jmenovaný opatrovník není oprávněn za pacienta odmítnout neodkladnou péči podle § 38 odst. 4 písm. b). Jedná se o neodkladnou péči nezbytnou k záchraně života nebo zamezení vážného poškození zdraví.
Jestliže proto pacient potřebuje tuto neodkladnou péči, zdravotníci jsou povinni ji poskytnout a nikdo, kromě pacienta, není oprávněn ji odmítnout. Podobný princip funguje i u dětí, za které by chtěli odmítnout tuto neodkladnou péči jejich rodiče.
Soudem jmenovaný opatrovník může být oprávněn za pacienta odmítnout akutní či plánovanou zdravotní péči. Ovšem pouze za situace, že byla pacient omezen ve svéprávnosti i v oblasti rozhodování o své zdravotní péči (což by nepochybně nastalo u trvale dezorientovaného pacienta v důsledku Alzheimerovy choroby).
Pro náš případ však ani tento postup není praktický, i když je možný, protože je zdlouhavý.
Odmítnout plánovanou nebo akutní zdravotní péči jsou totiž oprávněny i osoby blízké pacienta a není vůbec potřeba, aby některá z nich byla jmenována opatrovníkem.
Odmítnutí zdravotní péče jinou osobou
Osoba blízká může rozhodovat za pacienta v těchto případech:
1) Pacient ji pro rozhodování určil
Klient zdravotní péče může při příjmu nebo i kdykoli v průběhu poskytování zdravotní péče určit konkrétní osobu a vybrat pro ni některé, nebo všechny z níže vymezených oprávnění (§ 33 odst. 1 zákona o zdravotních službách):
- být informována o jeho zdravotním stavu,
- nahlížet do zdravotnické dokumentace o něm vedené nebo do jiných zápisů vztahujících se k jeho zdravotnímu stavu, pořizovat si výpisy nebo kopie těchto dokumentů,
- vyslovit souhlas nebo nesouhlas s poskytnutím zdravotních služeb.
2) Pacient ji neurčil a aktuálně není schopen rozhodování
Stává se, že pacient není vzhledem ke svému zdravotnímu stavu schopen rozhodovat o své zdravotní péči, ať už je jeho psychická porucha dlouhodobá nebo přechodná. Zákon o zdravotních službách s touto životní situací počítá a má pro ni řešení. Je jím zástupný souhlas jiné osoby (§ 34 odst. 7 zákona o zdravotních službách).
Aby bylo v takovém případě možné pacientovi zdravotní služby poskytnout, vyžaduje se souhlas či nesouhlas v zákoně vymezených osob.
Tento postup není možný, pokud jde o zdravotní péči, kterou lze poskytnout bez souhlasu. To je neodkladná péče nezbytná k záchraně života nebo zamezení vážného poškození zdraví.
Jak bylo uvedeno výše, právě tuto neodkladnou péči zdravotníci poskytnou vždy a jediný, kdo by ji mohl odmítnout, je pacient sám, pokud by toho byl schopen.
Existuje však ještě akutní a plánovaná péče (§ 5 odst. 1 písm. b) a písm. d) zákona o zdravotních službách). Tu už bez souhlasu pacienta nebo jiné osoby poskytnout nelze, a právě o ní mohou tyto osoby rozhodovat.
O koho se jedná?
První, koho musí zdravotníci oslovit s žádostí o informovaný souhlas s poskytnutím zdravotní péče je osoba, kterou pacient sám určil. Může to být kdokoli, nemusí se ani jednat o osobu blízkou. Rozhodující je vůle pacienta a to, že ji sám určil při příjmu nebo v průběhu poskytování zdravotní péče. Záznam o ní bude ve zdravotnické dokumentaci.
Jestliže pacient nikoho neurčil nebo tato osoba není dosažitelná, je potřeba zajistit souhlas manžela nebo registrovaného partnera.
Pokud ani taková osoba není, vyžaduje se souhlas rodiče. Když není ani ten, pak se vyžaduje souhlas jiné svéprávné osoby blízké, pokud je známa.
Zdravotníci musí využít přesně tuto zákone stanovenou posloupnost. Tyto osoby pak mohou za pacienta odmítnout akutní i plánovanou péči.
Jak byl vyřešen případ shora?
V tomto případu byly klíčové dvě otázky:
- Je psychický stav pacientky skutečně tak špatný, že není schopna další hospitalizaci odmítnout?
- Vyžaduje její zdravotní stav poskytnutí neodkladné péče, nutné k záchraně života nebo zamezení vážného poškození zdraví?
Psychický stav pacientky skutečně neumožňoval, aby pacientka sama byla schopna rozhodovat o své zdravotní péči.
Nakonec se ale podařilo vyjasnit, že momentálně pacientka nevyžaduje poskytování neodkladné péče. Byla na běžném oddělení, příležitostně jí byl podáván fyziologický roztok a čekala na vyšetření CT. Tato péče nebyla v režimu neodkladné péče, nýbrž akutní a bylo možné se na vyšetření dostavit i z domova. Podařilo se proto domluvit, že dcera pacientky, která byla pacientkou navíc určena při příjmu jako osoba, která je oprávněna za ni rozhodovat o zdravotní péči, může další poskytování zdravotní péči za pacientku odmítnout.
[1] KONEČNÁ, Jana. Informovaný souhlas / Informační povinnost / Poučení / Souhlas ošetřovaného [online]. Časopis pro právní vědu a praxi, 2014, roč. 22, č. 4 [cit. 7.1.2023]. Dostupné z https://journals.muni.cz/cpvp/article/view/5368/4456
0 komentářů